Bij het invullen van onderstaand aanmeldformulier is het belangrijk dat u alle velden invult. Deze gegevens zijn nodig om uw kind te kunnen inschrijven.

Let op! Voor kinderen (tot 16 jaar) van wie de ouders gescheiden zijn, heeft Praktijk Psychotrauma Groningen voorafgaand aan het intakegesprek toestemming nodig voor behandeling van beide gezagdragende ouders. (Download hier het toestemmingsformulier) 

Gegevens kind:


Geboorte datum:


Gegevens aanmelder:

Dhr.Mevr.




Uw relatie tot het kind:

Leefsituatie:


Type Zorg:

Hier kunt u eventueel het toestemmingsformulier digitaal meesturen

[recaptcha size:compact]

Door de site te te blijven gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten