Bij het invullen van onderstaand aanmeldformulier is het belangrijk dat u alle velden invult. Deze gegevens zijn nodig om u te kunnen inschrijven.

Contra-indicaties:

Indien u aan een van onderstaande contra-indicaties voldoet, verzoek ik u om op zoek te gaan naar een andere behandelaar. Praktijk Psychotrauma Groningen is niet in staat om u een passend behandelaanbod aan te bieden.

  • Op de voorgrond staande ernstige verslavingsproblematiek (alcohol- en/of middelengebruik), gezinsproblematiek.
  • Ernstige mate van persoonlijkheids- of agressieproblematiek of depressie.
  • Als er een klinische (crisis-) opname noodzakelijk is of als zodanig wordt ingeschat als een reëel risico en/of gevolg van de behandeling.
  • Als er sprake is van onvoldoende steun in de sociale context zoals familie en vrienden.

    Gegevens aangemelde cliënt:

    Dhr.Mevr.




    Geboorte datum:



    Type Zorg:

    Hier kunt u eventueel het toestemmingsformulier digitaal meesturen

    Door de site te te blijven gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

    De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

    Sluiten